神道レディースクリニック

オンライン診療 申し込みフォーム 入力画面

オンライン診療について

オンライン診療をご希望の患者様は、以下のフォームに必要情報を入力してご予約ください。


オンライン診療を受診いただく際のシステム使用料および専用アプリケーションのインストールは不要です。


※オンライン診療をご利用いただくには、スマートフォン、タブレット、カメラ/マイク付きのPCなどが必要となります。 お使いいただく端末では、事前にビデオ通話許可設定をお済ませください。


【iPhoneの場合】
「設定」をタップ > お使いのブラウザアプリ(Safari,Chromeなど)をタップ >「カメラ」「マイク」それぞれを許可

【AndroidでChromeをお使いの場合】
Chrome設定画面 >「サイトの設定」>「カメラへのアクセス」「マイクへのアクセス」それぞれを「許可」



料金について

予約料として、お申込みと同時にご登録いただいたクレジットカードに予約料金(税込1,100円)を請求させていただきます。(キャンセル時の返金はございませんので、あらかじめご了承ください。)

オンライン診察予約料 ¥1,100

お支払いについて

以下のカードがご利用可能です


オンライン診療お申し込みフォーム

※当院のWeb予約を初めてご利用の場合、そのままお申し込みを行ってください。


※当院のWeb予約をご利用したことがあり、アカウントをお持ちの患者様についてはログイン後にご予約をお願いいたします。


▼会員登録済みの方

ログインして
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お名前必須
フリガナ必須
性別
妊娠
授乳
お支払い方法

クレジットカード

診察方法

ビデオ通話

スマートフォン、タブレット、カメラ/マイク付きのPCなど通話デバイスが必要となります。

生年月日必須
半角数字8桁で入力ください。
例:1980年12月8日 = 19801208
電話番号必須
半角数字 ハイフンなし
Eメール必須
住所必須
郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
診察希望日時必須

こちらをタップして予約ご希望日時を選択して下さい。
2件の希望日時を選択いただき、追って当院より折り返し患者様に診察日時をご連絡させて頂きます。

ご希望の予約日時を選択して下さい×

日時
深夜
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次週 >>
気になる部位がございましたら、お写真をお送りください
患部にピントを合わせ、角度をかえて複数枚撮影下さい。
これまでの受診したことのある病気
アレルギー歴
現在かかっている病気 治療薬
現在のお悩みをお聞かせください
ご希望のメニューをご選択ください
  • 上記の患者様はクリニックよりお近くの薬局に処方箋をFAXで郵送します。患者様はFAX郵送後お薬を受け取れます。
  • 処方箋原本はその薬局までクリニックから後日書留で郵送いたします。その場合は保険のオンライン診察料、処方箋料(いずれも保険診療 上記金額と同じ)に加えて郵送書留代等で別途1,100円(税込み)かかります。薬局には当日もしくは翌日までにお薬を必ず取りに行ってくださるようお願いいたします。
  • 患者様の加入の保険により合計金額が変わりますので、お電話による診療終了後合計金額をお伝えします。その金額を下記にお振り込み1週間以内によろしくお願いいたします。
  • 例として3割負担の患者様ですとオンライン初診料640円処方箋料210円、郵送書留代等1,100円で1,950円となります。
  • ご希望の薬局を下記フォームにご記載ください。薬局が開いているかご確認お願いいたします。
薬局名必須
薬局住所必須
薬局URL
薬局ファックス番号
必須
半角数字 ハイフン無し
薬局電話番号必須
半角数字 ハイフン無し

患者様アカウント登録情報

注意事項

性病の検査(自費)のみで保険診療は行えませんのであらかじめご了承ください。


ご予約完了と同時に、ご登録いただいたクレジットカードに検査料金を請求させていただきます。


フォームが送信できない場合や、メールフォームの控えが届かない場合は、お手数ですがお電話にてご連絡をお願いいたします。


迷惑メール拒否設定をされている方は、online@ut-medica.com を受け取れるよう設定をお願いいたします。


当日の変更・キャンセルの場合はお電話にてご連絡ください。



ご予約の流れ

① 予約を取る

上部フォームに必要事項・クレジットカード情報を入力し、確認画面へお進みください。
入力内容をご確認いただき、間違いが無ければ送信ボタンをクリックしてお申し込みをお願いいたします。(お申し込みの時点ではご予約は完了しておりません)

② アカウント認証

アカウント認証

ご登録いただいたメールアドレス宛に予約内容の確認及びアカウント有効化URLが記載されたメールが届きますので、内容をご確認のうえアカウントの有効化(メール記載のURLをクリック)をお願いいたします。

※アカウントの認証が完了すると、患者様専用のオンライン診療マイページが作成されます。予約の変更やキャンセル、登録内容確認などの機能がご利用いただけますので、ぜひご活用ください。

③ 予約完了

当院スタッフより診察日時確定の連絡が届きましたら、ご予約完了です。

※ご希望いただいた日時にご予約が取れない場合は、当院スタッフより別途ご連絡させていただきます。
※予約完了メールが届かない場合は、大変お手数ですがお電話にてご連絡をお願いいたします。
※休診日(祝日)及び診察時間外は予約確定連絡等の返信が出来ませんので、あらかじめご了承ください。

④ 診察

ご予約いただいたお時間になりましたら、当クリニックからビデオ通話用のURLが記載されたメールをお送りしますので、接続をお願いいたします。

ビデオ通話用の画面が表示されましたら、「ビデオ通話開始」ボタンを押してください。医師の診察が始まります。
※混雑状況によっては時間が多少前後する可能性がありますことをあらかじめご了承下さい。

⑤ 料金について

ビデオ診察終了後、お薬の処方が必要な場合はご登録いただいたクレジットカードに対して料金を請求させていただきます。 お薬が処方された場合は、後日ご登録の住所にお届けいたしますので、商品をお受け取りください。

ドクターズコスメをご希望の場合は、診察終了後に専用サイトのURLをご登録いただいたメールアドレス宛にお送りさせていただきますので、Webショップからご購入をお願いいたします。

※ その他

お薬が処方された場合は、後日ご登録の住所にお届けいたしますので、商品をお受け取りください。

ドクターズコスメをご希望の場合は、診察終了後に専用サイトのURLをご登録いただいたメールアドレス宛にお送りさせていただきますので、Webショップからご購入をお願いいたします。


予約のキャンセルや変更について

予約のキャンセルや変更が必要な場合は、アカウント認証後にマイページから行うことができます。


▼会員登録済みの方


以下のボタンより確認画面へ進んでください。

確認画面へ

当院のアカウントをお持ちの患者様